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超速行驶,3车连撞:2.26美国宾夕法尼亚州盐堡列车追尾事故

2023-02-26 07:53:19 来源：哔哩哔哩

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1984年2月26日下午15:35分左右,联合铁路公司(Conrail)ENPI-6X次货物列车运行至宾夕法尼亚州盐堡附近的2道时,以27mph的速度追尾了OIP1-6次货物列车.事故造成OIPI-6次货物列车尾部车辆脱轨,其中部分脱轨车辆侵入邻线与TV-12M次货物列车相撞(当时TV-12M次货车在1道以38mph的速度行驶)事故造成TV-12M次货物列车1辆货车脱轨,OIPI-6次货物列车有2辆货车和1辆守车脱轨,ENPI-6X次货物列车1台机车脱轨.TV-12M次货物列车1辆货车脱轨后发生火灾烧毁了19辆“背负式”半挂车.ENPI-6X货物列车上的2名乘务员和OIPI-6次货物列车上的1名乘务员受伤.直接经济损失为784,719美元

(资料图)

实时信息

事故发生经过

OIPI-6次货车

1984年2月26日上午8:30,在制动检查一切正常后,联合铁路公司(Conrail)的OIPI-6次货车由宾夕法尼亚州哈里斯堡发车.在前往2号管制站的途中列车制动运行良好.下午14:23OIPI-6次货车在宾夕法尼亚州约翰斯顿附近的科纳莫线的康皮特交汇处进入2道,列车沿2道行驶至CP盐堡.下午15:05,机车乘务员按照绝对停止信号的要求(信号桅杆上有2个水平红灯)停车,列车的后部停在一个82ft长的弯道上,正切轨道之间的3°右曲线和5°左曲线

匹兹堡铁路分局列车调度员已经指示交通控制系统(TCS)操作员在CP盐堡站显示停止信号,要求OIPI-6次货车停在该位置,等待3列东行列车的到来.这3列列车正在CP阿波罗和CP盐堡间14.4mile的1道上运行.2道不能用于CP盐堡和CP阿波罗间,因为2道上存放着货车

ENPI-6X次货车

1984年2月26日上午8:45,CR铁路公司的ENPI-6X-3次货车从宾夕法尼亚州的艾诺拉站发车,当机车信号未能在MP 116显示出与路边信号相对应时,机车乘务员联系了TCS操作员,后者又通知了位于宾夕法尼亚州阿尔托纳的阿勒格尼分局的列车调度员.这位机车乘务员说,调度员根据第554号操作规则指示他前往康皮特联锁

在康皮特联锁处,ENPI-6X次货车在下午14:44被安排到科纳莫线的1道上,列车运行的控制权从阿尔托纳的列车调度员转移到匹兹堡的调度员(实际上位于宾夕法尼亚州的绿树境内)阿尔托纳的调度员通知匹兹堡的调度员:ENPI-6X次货车上的机车信号失效了,列车是根据第554号规则运行的.由于康纳莫线没有配备自动闭塞信号,第554号规则在该线上不适用.匹兹堡调车员授权ENPI-6X次货车的机车乘务员按照第559号操作规则的要求进行操作,同时遵守第299号规则的CP互接信号和“C”灯的要求.在机车信号失效的情况下,机车乘务员可以根据正确的CP信号指示继续工作

在Conpit,ENPI-6X次货车收到了一个前进信号.在CP的汤姆斯(MP 5.9)和阿卢姆(MP 7.5)上显示了发光的“C”灯和前进信号.下午15:05:43,ENPI-6X次货车驶近宾夕法尼亚州布莱尔附近的CP布莱尔(MP 10.0)以下为调度员和ENPI-6X次货车列车长间的对话:

调度员:“好的先生,我得到的是在盐堡站有列西行列车.我要在布莱尔那里给你个信号以限制速度跟在他后面下去.有3个东行的列车过来了,最后1个从里奇那边过来了.等他们一离开,我就在你前面的盐堡把西行的车开了,我会等到他过去然后在盐堡给你C灯,完毕”

下午15:06:09,ENPI-6X次货车列车长回应道:"受到,完毕”

ENPI-6X次货车上的机车乘务员和列车长报告说,在CP布莱尔有一个中等清晰的信号方向(2个水平红灯超过3个垂直琥珀灯)但“C”灯没有亮.ENPI-6X次货车从1道穿越到2道,于下午15:17从CP布莱尔向西行驶的2道发车

TV-12M次货车

TV-12M次货车于下午15:09在1道上通过CP阿波罗(MP 24.3)下午15:30,列车经过CP盐堡.下午15:35左右列车以27mph的速度向西行驶,向左转弯5°经过3‰的下坡后在CP盐堡附近撞上了停靠的OIPI-6次货车尾部.当时ENPI-6X次货车在2道5°的弯道上向西行驶,TV-12M次货车在同一弯道上向东行驶.ENPI-6X次货车的机车乘务员和列车长说,由于轨道弯曲,TV-12M次货车在接近OIPI-6次货车列尾时挡住了他们的视线

就在碰撞前,OIPI-6次列车的列车长正站在车尾的后站台上,他跑进车尾用便携式对讲机发出警告,他抓起保险丝离开了车尾.然后他开始爬向右侧以躲避即将发生的碰撞

他说当ENPI-6X次列车撞上OIPI-6次列车时,OIPI-6次货车的列尾和ENPI-6X次货车的本务机车向上上升,车尾落在东行列车的车厢顶部.他说当时发生了爆炸但他不确定是列尾还是OIPI-6次货车列尾前方装有乙二醇一乙醚的重罐车.后来发现罐车在脱轨时被刺穿,撞击后ENPI-6X次货车本务机车颠覆,OIPI-6次货车倒数2辆货车脱轨.TV-12M次货车被一列启动紧急制动的列车拦住,当时TV-12M次货车的第31号车厢与一节脱轨货车接触,这辆车已经移动到TV-12M次货车的一侧导致列车脱轨.19辆“背负式”半挂车在冲击力的作用下从平板车上摔下越过路堤,但这些平车没有脱轨

ENPI-6X次货车的机车周围起火.列车长离开了司机室准备逃跑,他走到了右侧的走廊上,当机车颠覆时,踏板保护他不受伤害但他的右脚被夹在机车侧栏杆和地面间无法挣脱;他后来被应急人员救出.据他回忆事故发生几分钟后,这位机车乘务员就从头顶的侧窗爬了出来

人员伤亡

人员伤亡情况如下表所示

损毁情况

ENPI-6X列车本务机车3317号右侧颠覆,设备发生了一些挤压损坏.司机室的左侧板向内推,原因可能是火灾产生的热量也可能是撞击损坏.事故发生后的大火烧毁并摧毁了操作舱的内部,起火的原因还没确定但是它的燃料是柴油和OIPI-6次货车上穿孔的油箱中的易燃物品.机车两侧长机头侧板,栏杆及机车底盘损坏,油箱有小穿孔;3317号机车的前端只有轻微受损.2730号机车没有颠覆或脱轨,这台设备的主要损坏是由碰撞后的火灾造成的

OIPI-6次货车的守车和2辆脱轨货车严重受损;其中1辆货车仅受轻微损坏.由于撞击和火灾,19辆平车上的“背负式”半挂车严重受损或报废

经济损失

事故经济损失如下表所示:

人员信息

ENPI-6X次货车

机车乘务员

机车乘务员詹姆斯·W·朗现年61岁,于1942年7月20日入路宾夕法尼亚铁路公司担当副司机.1945年9月14日他被晋升为机车乘务员,他具备公司要求的交通运输部的规章资格.1982年2月26日通过最后一次操作规则和空气制动检查.他最后一次体检是在1982年3月25日.他的服役记录显示他仅在驾驶蒸汽机车时犯了轻微的违章行为——因为驾驶机车时吸烟过多而受到审查

列车长

列车长查尔斯·H·哈兹利特现年52岁,于1952年10月2日入路宾夕法尼亚铁路公司成为制动员,1977年8月晋升为货运员.他具备公司要求的交通运输部的规章资格.他在1983年通过了最后一次操作规则检查,在1982年2月14日通过了最后一次空气制动设备检查,在1983年11月30日通过了最后一次体检

OIPI-6次货车

列车长

列车长唐纳德·N·蒙宁现年46岁,于1959年6月6日入路伊利拉克万纳公司成为列车员,1966年他被晋升为列车长,他具备公司要求的交通运输部的规章资格.他于1983年9月9日通过了最后一次操作规程检查,1980年12月4日通过了最后一次空气制动检查

列车信息

OIPI-6次货车

列车由3台机车重联牵引,本务机车SD40 6311,重联机车SD40-2 6241和SD40-2 6510;列车编组129辆(44满载85空)总重6054吨

ENPI-6X次货车

列车由2台机车重联牵引,本务机车GP40-2 3317,重联机车U23B 2730;列车编组71辆(15节载货56空)总重2974吨

TV-12-M次货车

列车由3台机车重联牵引,本务机车C40-8W 6255,重联机车C40-8W 6265+SD40 6305;列车编组60辆(59载货1空)总重4200吨

操作方法

科内莫线是中部地区匹兹堡铁路分局的一部分,从Conpit环环相扣的MP 3.6延伸到MP 77.9匹兹堡的CP宾州.交通控制系统的规则控制着列车在1道和2道2条干线上的运行以及3条受控制的侧线,CP位于汤姆斯,阿卢姆,盐堡,阿波罗和Kiski.远程控制CP由道岔,侵蚀器和信号的不同安排组成.1936年在科内莫线上安装了自动站间闭塞信号和机车信号.1978年4月4日由“N”灯表示的“下一个联锁畅通”信号开始生效,1980年4月27日“N”灯被重新指定为“C”灯并发布了新的《技规》手册.列车在科内莫线Conpit和CP Kiski间通过机车信号和联锁的家庭信号运行.除了公共设施外没有路边信号,道岔和CP信号由匹兹堡的操作员在列车调度员的监督下控制.货物列车的最高限速50mph

在科内莫线,当列车在机车信号失效的情况下运行时,一个闪烁的月色“C”灯和一个前进信号面会在某一控制点显示,向机车乘务员表明通往下一控制点的障碍物已清除,他可以继续以最高授权速度运行.除非运行指示另有限制.相反在一个没有亮“C”灯的CP上显示的前进信号向机车乘务员表明前面到下一个CP的通道不清楚或者轨道状况存在,需要列车以限制速度前进.在这种情况下列车可以按照第299号规则以限制速度前进,最高不超过15mph

Conpit和CP基斯基间的信号系统被划分为信号块,就像安装了路边信号一样.在通常有路边信号的位置有一个代码更改点它将信号块分开并被识别为CS点.此外CS位置之间是B点,B点是用于扩展块长度的切割部分或中继点.机车信号装置对来自轨道的信号作出响应并在操作舱内向机车乘务员显示路况,其效果与指示闭塞情况的自动路边信号相同

科内莫线列车的机车信号系统采用四向三块方案设计.当一个清晰的信号显示给机车乘务员时,它向他表明前面至少3个闭塞区间是空闲的.如果一列列车正停在前面的第4个信号区,从后面驶来的列车的机车信号面将依次显示清晰,接近-中等,接近,限制和第二个限制

当第2趟列车驶近时,CS点1号的信号就会清晰,机车信号也会表明CS点2号的信号已经清晰.对于第2趟列车的乘务员来说,这意味着A,B和C闭塞区间没有受到阻碍.机车信号不设置为显示停车方向.可以显示的最具限制性的方面是限制方面,机车信号将不允许机车乘务员确定他的列车是在第一个红色(限制)信号区还是第二个红色(限制)信号区.然而当代码更改点通过并且信号方面的速度低于列车运行速度时,可以听到的哨声会提醒机车乘务员机车信号更改.当通过第二个限制性信号点时这个可听哨子也会发出声音.当列车驶近CP联锁信号时,操作人员可显示前进信号方向但该方向取决于CP联锁信号前4个信号街区的占用情况

第559号和299号操作规则在康皮特和基斯基间生效并提供了管理没有配备机车信号或机车信号失效的列车在这两个地点之间运行的权力,当一列没有配备驾驶室信号或一列驾驶室信号失效的列车在一个CP上显示前进信号时,所显示的信号仅通过该特定CP与该列车的CP联锁有效.第299号规则规定:如果两个CP间在移动方向上的障碍物是清晰且没有障碍物,则除联锁信号方面外还应照亮闪烁的“C”灯.亮起的“C”灯向机车乘务员表示轨道对下一个CP是畅通的并授权他在“固定信号指示”下以最高授权速度前进.然而机车乘务员必须接近下一个CP联锁信号前做好停车准备

如果2个相邻闭塞区间之间没有列车或有障碍物或轨道损坏,闪烁的“C”灯不能为即将进入该区间的列车而熄灭.在这种情况下操作者可以使CP联锁回信号尽可能显示最佳继续信号方面.机车乘务员可以通过联锁继续进入CP间的区块但必须按照第559号规则限速运行

根据第99号规则:科内莫线不需要保护旗,该规则规定:“除非在自动阻塞信号系统或交通控制系统规则生效的地区,除非列车后部受到至少两个阻塞信号保护或在手动阻塞信号系统规则下运行……所有机组人员必须在同一主干道上为后面的火车提供旗帜保护…"

气象信息

1984年2月26日下午,CP盐堡天气晴朗,能见度很好,温度约为50°F,有微风吹过;在事故发生时太阳在地平线以上的高度,因此有时西行的乘务员将直接面对它

医学和毒理学信息

一辆装有乙二醇乙醚的罐车在事故中起火且原因不明.燃烧的货物泄漏出有害的有毒烟雾,ENPI-6X次货车的列车长和机车乘务员以及OIPI-6次货车的列车长因吸入烟雾和燃烧货物产生的有毒烟雾而中毒

1984年2月27日24:45事故发生约13h后在宾夕法尼亚州拉特罗布的拉特罗布医院,从ENPI-6X列车的列车长身上抽取了血液样本只进行了酒精测试,检测结果为阴性.虽然测试是有效的但结果是不确定的,因为身体代谢酒精的速度为每小时0.015%.在采集血样的13h前,血液中的酒精含量可能接近0.2%

事故现场的CR主管问ENPI-6X次货车的机车乘务员是否愿意接受血液酒精测试.机车乘务员说他已经4天没有喝任何酒精饮料,但他同意进行测试,但没有取样进行分析也没有为机车乘务员或其他研究人员进行分析.医院只应州警察的要求进行血液酒精测试而州警察没有提出其他要求,没有证据表明NTSB的调查人员怀疑事故涉及酒精或毒品

生存方面

OIPI-6次货车的列车长站在列尾后站台上,突然看到ENPI-6X次货车从东面驶来.他说阳光从ENPI-6X次货车箱形车顶上反射出来,穿过1/2到3/4mile外的树林引起了他的注意.他还说他试图向迎面驶来的列车做手势,但当他确定列车不会停下来时就撞上了他的车尾.而他从车尾跳了下去离开了火车尾部

ENPI-6X次货车的本务机车在碰撞中损坏非常轻微.然而如果列车长和机车乘务员没有及时离开司机室,他们就可能死于起火的司机室内.列车长说,当他看到司机室内大火猛烈燃烧时,他使用了从破裂的油箱溢出的柴油来帮助自己降温.司机室的墙壁阻止了火冲击他的身体,列车长说他对热量感到很不舒服.紧急救援人员在颠覆的机车下面挖洞,用安全气囊将侧栏杆抬起使列车长得以从机车下面爬出来

来自新亚历山大港和盐堡的应急部队对事故现场做出了反应,事故现场非常难以进入.此外来自匹兹堡的一架生命飞行直升机和宾夕法尼亚州警察局的骑警对紧急情况做出了反应,乘务员们被送往附近的医院接受治疗

测试和研究

事故发生几小时后进行了视距测试,使用类似于ENPI-6X次货车本务机车和1道上装载半挂车的车厢来模拟TV-12M次货车,从2道上测试机车的操作舱到模拟OIPI-6次货车车尾1道上停靠的最长视线距离为483ft

6664和6655号机车被连接到ENPI-6X列车的其余部分,该列车编组72辆,并对制动器进行了测试;没有发现导致列车制动操作不当的故障,机车被发现有1磅的泄漏,列车有3磅的泄漏

1984年3月1日,3317号机车的中继信号设备在宾夕法尼亚州阿尔托纳被拆除.它不能用3317号机车的相关设备进行测试,因为来自电源,其他线路,指示灯,控制架和确认杆的电线都被破坏了.被移走的3个继电器上的塑料盖因高温而变形.然而经过测试发现失真不影响继电器的运行,继电器功能正常,运行参数在运营规格内

3317号机车上的速度记录器被毁.然而脉冲电子磁带和重联机车的运行监控是可用的,尽管盒式磁带外壳因受热而变形.播放脉冲速度磁带以获得打印输出,再现的速度磁带显示撞击时的速度为27mph,由于损坏无法校准机车(3317号)或列车运行监控

路边信号设备的测试于1984年2月27日完成.当在CP 布莱尔和CP盐堡间应用轨道分流时,规则第299号“C”灯无法显示,这表明设备工作正常

原因分析

对ENPI-6X次货车进行的制动测试结果表明:制动是有效的,如果机车乘务员保持警惕并遵守限速规则(不超过15mph)列车本可以在撞上OIPI-6次货车的车尾之前停车.就在撞击前列车以27mph的速度行驶,这本身就超过了允许的速度,这表明列车行驶的速度太快以至于在483ft的视线范围内无法停车.像ENPI-6X次这样的列车以27mph的速度停止的距离大约是1000ft,如果ENPI-6X次的乘务员遵守了限速规则,在通过布莱尔CP后没有超过15mph,那么CP盐堡的交通模式就会不同,事故也就不会发生

机车乘务员报告说,CP布莱尔的“C”灯没有亮.信号测试结果表明:机车信号系统运行正常,当在CP 布莱尔和CP盐堡间的轨道上设置轨道分流器时“C”灯不亮.因此信号系统被排除为一个因素或因果关系.此外不管信号系统的运行状况如何,ENPI-6X次货车本务机车上的电子机车信号设备都无法检测到信号闭塞情况

事故发生后对未损坏的机车信号设备进行了令人满意的测试,这并不意味着机车信号故障没有发生.损坏的机车信号部件可能发生故障或者由于与事故相关的撞击,故障可能已经自我纠正.机车乘务员没有理由谎报机车信号失效,因为失效的机车信号会给他的操作带来困难

尽管机车乘务员和列车长争辩说限制速度规则的要求得到了遵守,但时间-距离计算和速度带驳斥了他们的论点.如果ENPI-6X次货车在康皮特和碰撞点间以15mph的速度行驶,那么大约23mile的运输时间大约是92min.ENPI-6X次货车在51min内跑完了23mile.同样从CP布莱尔到撞击点的距离是8.5mile.ENPI-6X次货车在18min内走完了这段距离.以15mph的速度行驶8.5mile总共需要34min

因此很明显,ENPI-6X次货车在康皮特和碰撞点间以24mph的平均速度运行,而不符合要求的限制速度“不超过15mph”

机车乘务员和列车长所描述的事件顺序虽然相似,但从时间角度来看却有所不同.调遣员的自动录音磁带监视器显示:下午15:05:43他向ENPI-6X次的机组人员建议他计划在CP布莱尔的行动.据列车长说调度员的信号是在康皮特以西收到的.而机车乘务员说,调度员的信号是在火车接近CP Blair时收到的.如果列车的速度是30mph,就像测速磁带上显示的那样,在撞击点前的一段时间内从CP布莱尔行驶10mile需要大约20min.那么ENPI-6X列车大约在下午3:04到达CP布莱尔.因此机车乘务员的陈述似乎更准确地反映了接收无线电信号的时间

这名机车乘务员说,他在离开操作位置时无意中听到了调度员的无线电传输但他无法清楚地听到,因此无法理解.列车长和机车乘务员都说,列车长在工程师休息回来时向他重复了传输的内容.然而要么是列车长,要么是机车乘务员或者两者都不了解限制速度方面,要么是他们忽略了CP布莱尔和撞击点间的限制速度.机车乘务员和列车长都不需要在限制速度下驾驶列车.因为第559号规则已经明确规定了这一点,而机组人员早前已经承认这是他们的操作权限;此外在CP布莱尔没有“C”灯需要限制速度运行

此外调度员已经通知ENPl-6X次货车的机车乘务员和列车长,他在CP盐堡的2道上为3列东行列车安排了1列西行列车.ENPI-6X次货车只与2列东行货车会车,其中第2列在CP盐堡附近相遇,导致一列西行列车无法离开CP盐堡并在14.4mile以西的CP Apollo停靠.此外调度员告诉ENPI-6X列车的列车员,他将在CP Salts等待ENPI-6X次直到OIPI-6在CP阿波罗清场,所以他会为ENPI-6X列车显示一个亮的“C”灯

列车长表示在康皮特和CP布莱尔间的大部分时间里,他都站在控制台旁边.在对NTSB调查人员的宣誓证词中这名机车乘务员说,在他休息后回到操作位置后他又回到了副司机的座位上.尽管ENPl-6X次货车的列车长坚持认为他没有驾驶机车,但N强烈怀疑他是在操作从CP布莱尔开往碰撞点的列车.在与联邦铁路局调查人员的第二次面谈中机车乘务员关于列车长继续运行列车的陈述与这一观点一致.在26日上午6:40开始上班前,他只休息了8h50min.在这段时间里他需要吃饭,处理个人事务和休息,因此可能没有得到足够的休息.很有可能列车长继续操纵列车时他正在休息,没有注意到正在发生的事情.OlPI-6次货车的列车长只在ENPI-6X次货车的操作车厢里看到一个人,那个人坐在机车乘务员的座位上.如果列车长像他在证词中所说的那样站在控制台旁边或者如果两个人都站在控制台旁边,OIPI-6次货车的列车长应该能看到他们.OIPI- 6次货车的列车长可能很难看到副司机旁边的人,因为轨道弯曲而且有一列向东行驶的列车.ENPI-6X次货车机车乘务员的证词表明:在3月19日的采访中他告诉联邦铁路局调查员:他是站在副司机一边的.这使得机车乘务员对联邦铁路局调查员的陈述可信,而列车长关于两个人当时站在控制台边的证词也引起了怀疑.如前所述ENPl-6X次货车的列车长从车门离开机车,到达机车乘务员位置的后方.如果他当时在操作室的那一边操纵机车,这是合乎逻辑的.该机车乘务员在3月19日的声明中也证实了这一点

在列车长和机车乘务员的证词中他们表示,他们认为ENPI-6X次货车在撞上停靠的列车前会停下来.毫无疑问3‰的下坡导致经验不足的列车长错误判断了列车的运动,当他在紧急情况下刹车时可用的停车距离不足

NTSB已经调查了4起重大事故.在宾夕法尼亚州的盐堡,一个不合格的/未经授权的人已知正在操作机车或有证据表明这样的人正在操作机车.5起事故中有4起是追尾事故

当机车乘务员以外的工作人员经常坐在列车的前端时,由于熟悉机车的操作他会认为自己有资格有时代替机车乘务员

然而机车乘务员的操作责任不能安全地交给没有经验的机组人员

NTSB认为不合格/未经授权的人员驾驶机车是危险的.铁路行业需要解决的问题是在机车乘务员处理个人需求或丧失工作能力时,如何为他们提供有能力的救济.由于副司机从机组中被淘汰,这种缺乏合格的机车乘务员替补人员的情况更加严重了.因此由于之前的调查涉及未经授权的人员操作机车,NTSB将更广泛地研究这一问题并在必要时就该问题提出适当的建议

NTSB承认铁路管理部门有权明确解释适用于特定财产的操作规则.在对调查人员的证词中CR的一名主管表示,OlPI-6次货车不需要提供防误保护,因为第99号规则规定了例外.他指出由于OIPI-6次货车的后部至少有2个自动闭塞信号(在CP 阿卢姆和CP布莱尔的联锁信号)保护,所以不需要标记.然而NTSB质疑他的解释是否符合第99条规则的意图或者这是否是事故后的合理化解释.根据监控员的解释,如果机车信号正常,那么会提供2个自动闭塞信号保护.然而如果机车室信号失效或机车未配备,则最后2个信号将成为规则第99条中要求的2个自动闭塞信号.由于CP联锁的信号只是通过联锁的权限,因此在相距几英里的相邻路边设置似乎不合理

根据操作规则主管对规则的解释.当机车信号失效或在机车未配置的情况下,CP联锁信号应被视为路边闭塞信号.然而实际上,CP间的铁路被CS位置细分为多个闭塞区间,如果没有按正常停车间隔设置的路边障碍物信号或操作机车信号的帮助,即使列车应该正在运行并准备停止但发动机机组人员在接近站立的列车时仍处于不利地位.这样的解释可能会使操作人员和列车组一样感到困惑,CR应该采取行动澄清这种混淆

NTSB认为列车调度员本可以将ENPI-6X次货车停在CP布莱尔,因为他建议将ENPI-6X次货车停在CP盐堡,直到该位置可以显示“C”灯.此外前面的列车可以得到通知后面的列车的机车信号失效了.在这种情况下OIPI-6次列车的列车员可以按照第99号规则的规定提供旗帜保护,即使这不是必需的.NTSB意识到ENPI-6X次货车在1号轨道上接近CP布莱尔,这可能会出现问题但东行的列车可能已经转向2道或者ENPI-6X可能已经越过2道后停车

尽管调度员已经通知ENPl-6X列车的机组人员计划移动但仍然发生了事故.主线的运营问题需要将车辆分流到科内莫线,这显然加剧了阿波罗线和布莱尔线之间的列车运行问题,而2号线在这两个位置间的闭塞.从根本上说把车辆暂时存放在干线上的做法并不是一种良好的操作做法.如果这条轨道停止服务将会向操作人员发出一般命令,告知他们这一变化.他们不会期望这条轨道可用,然而在这种情况下,只有2道上储存的车辆造成了一种可能导致事故的情况.如果2道没有被占用,就不会出现交通障碍也就不会出现事故的情况.一个人对紧急情况的反应是自发的,但对受控环境引起的不寻常举动的反应是不同的;在2道上存放车厢只是偶尔发生的情况.因此对列车员和调度员来说,这是一种常见的情况.在科纳莫线上这一点尤其重要,因为相同的工作人员不会每天在科纳莫线上工作

NTSB对第299号规则规定的列车运行有保留意见认为,第299号规则规定:当“C”灯无法显示时允许机车信号失效的列车或没有配备机车信号的列车通过信号,这没有提供足够的安全余量.在这种情况下,后面的列车直到它出现在视线范围内才会收到列车偏离方向的信号.NTSB也反对通过联锁显示比超出联锁和CP位置间允许的更高速度的信号.这名机车乘务员说,他理解他的火车在布莱尔车站显示的中等清晰信号的指示,这允许他以中速(30mph)通过联锁,但他也相信这是两个车站之间的授权速度.这一观点与列车在毕尔CP和撞击点间的运行速度一致

NTSB知悉,自CP盐堡发生事故以来CR已更改其操作程序,即在无法发出“C”灯时让机车信号失效的列车通过CP以消除继续信号并要求机务人员采取积极行动才能继续前进.然而在事故发生时ENPl-6X次货车在CP布莱尔站显示的中等清晰信号只有通过联锁才能显示良好

然而它允许列车以中速(通过联锁不超过30mph)通过联锁,因为它没有表明一旦通过联锁,速度必须降低到限制速度(不超过15mph)“正如前面所讨论的那样,之前的程序是令人困惑的.因为它可以被电子鸟解释为他们可以以中速运行到下一个CP,事实上根据机车乘务员的说法,在这个例子中就是这样做的

根据最近操作程序的更改,当“C”灯无法显示时信号不会更改继续进行.信号保持在停止状态,必须向列车组发出CT-401以允许机车乘务员通过显示停止方向的信号.因此在列车驶过停止信号前必须把它带到CT-401.此外还通知机车乘务员必须以限制速度操作,限速规则已经改变

现在列车必须以速度运行以使机车乘务员能够在一半的视野范围内停车,但速度不超过15mph.NTSB很高兴地获悉第299号规则和限速规则的这些变化.NTSB认为,在科内莫线上运行的列车在某种程度上是独特的.因为没有路边信号,在培训和规则课程中应该更加强调第559号和第299号规则.不经常在科内莫线上操作的操作人员永远不会更熟悉这些相关规则及其在科内莫线操作程序中的应用

管理层需要有更积极的保证,确保员工熟悉他们经营的地区以及该地区特有的任何操作程序.这一点在铁路公司合并或公司内部重组导致的人员重组导致运营人员转移到新的工资区时变得尤为重要.这些员工需要熟悉这些规则及其在新地区的应用,在被认为是合格的科内莫线前应该给调任人员一个特殊的合格等级.在对其他铁路事故的调查中NTSB发现,那些能够以良好成绩通过操作规则考试的铁路职工,可能仍然不知道这些规则在应用中的意义.铁路管理部门需要在培训和规则考试方面进行检查以评估操作人员是否知道如何将规则应用于运营要求

调查结果

1.机车信号设备不是造成事故的因素

2.机车信号设备的故障在事故后的试验中没有得到确凿的证明;然而由于ENPl-6X次货车是在适用于机车信号故障(或没有配备机车信号)的程序下运行的,故障不会是事故的一个因素

3.ENPI-6X列车的制动没有缺陷,如果列车以限制速度行驶,它可能会因碰撞而停车

4.大量证据表明相撞时乘务员正在驾驶机车

5.列车长和机车乘务员不确定有关在科内莫线机车信号失效时的操作规则的要求

6.根据列车运行监控数据显示:列车在Conpit和salt间的运行速度超过了限速规则规定15mph的最高速度

7.ENPI-6X列车被要求在布莱尔和萨尔茨间按限制速度规则运行

8.由于铁路弯曲,TV-12M次将ENPI-6X次的机组人员的视线限制在OIPI-6次的列尾

9.如果ENPI-6X次列车在CP布莱尔等待一个清晰的信号,而不是进被占用的闭塞区间

10.在没有可操作的驾驶室信号的情况下,机组人员没有有效的方法来区分Conemaugh线上的信号区

11.如果OIPI-6次货车提供了旗帜保护,那么事故可能就可以避免了